Che cosa succede quando le elites si occupano della nostra salute? Sull’iniziativa della Società Finanziaria Internazionale “Salute in Africa”

a cura di CARLO ROMAGNOLI[1]. 

Sintesi  Nonostante le evidenze già disponibili  depongano chiaramente contro la gestione privata della salute (Closing the gap, OMS 2009), al momento 5,5 miliardi di persone sui 7 che abitano il pianeta devono pagare di tasca propria i servizi sanitari indebitandosi in modo drammatico o più semplicemente rinunciare a curarsi, soffrendo e morendo in tantissim* per malattie prevenibili e/o curabili. Il continente africano, dopo i crimini del colonialismo, subisce quelli del neocolonialismo dove les elites si accaniscono sulle moltitudini imponendo la panoplia di dispositivi biocapitalistici volti a mettere a valore la vita, tra cui la gestione privata della sanità, che, se certamente non produce salute per i poveri, altrettanto sicuramente fa fare soldi ai già ricchi.  L’articolo qui tradotto colloca le iniziative “caritatevoli” delle elites mondiali (nel caso di specie la Fondazione Bill e Melinda Gates, principale finanziatrice volontaria dell’Organizzazione Mondiale della Sanità) di fronte alla realtà del fallimento sostanziale cui danno luogo, documentando altresi la distanza tra le enunciazioni di principio della Banca Mondiale (favorire l’universalità di accesso alle cure sanitarie) e l’abbandono sostanziale a malattie e morti per le moltitudini. Queste argomentazioni rinviano altresi alla necessità di metaorganizzare il conflitto tra moltitudini ed elites ponendo al centro dell’attenzione quei piani “biopolitici” che, come la salute e l’ambiente, sono di oggettivo interesse per il 99% e sui quali quindi delegittimare sia i dispositivi di sfruttamento sia le retoriche della frazione di capitalisti transnazionali che oggi continuiamo a lasciare liberi di saccheggiare il mondo e mettere a valore le nostre vite.

  

Nel 2007 la Società finanziaria internazionale (IFC)[2] ha lanciato un rapporto promosso dalla Fondazione Bill e Melinda Gates e basato su attività di ricerca svolte dalla società internazionale McKinsey & Co. (IFC 2011a; IEGWB 2009: 86).

Il rapporto, “Il Business della sanità in Africa: partnership con il settore privato per migliorare la vita delle persone”, illustra il lodevole obiettivo di sviluppare e far rispettare gli standard di qualità del IFC per l’assistenza sanitaria privata, ma contiene anche importanti affermazioni sul ruolo della gestione privata nel contesto del settore sanitario nel continente africano. IFC afferma che:

–      il settore privato già fornisce la metà di tutta l’assistenza sanitaria in tutta l’Africa subsahariana e anche di più per i più poveri (IFC 2011A: vii);

–      l’assistenza sanitaria privata è spesso più accessibile per i poveri dei servizi statali (IFC 2010: 2; IFC 2011a: 26);

–      le imprese del settore privato possono ‘stimolare maggiore efficienza e migliori standard di qualità attraverso la competizione’ stimolando l’adozione di parametri nazionali di riferimento per l’assistenza sanitaria di qualità superiore rispetto a quelli ora assunti dai servizi pubblici;

–      fino a due terzi degli investimenti necessari per far crescere di scala e migliorare i servizi sanitari nell’Africa sub-sahariana potrebbe venire da attori non statali.

La stessa IFC, peraltro, rileva che prestazioni e potenzialità del settore “Privato for profit” in sanità restano  per lo più non dimostrate da studi specifici e vengono per questo motivo messe in discussione  (Oxfam International 2009; Basu et al 2012).

Cionondimeno, nel 2008, l’IFC ha lanciato l’iniziativa “Salute in Africa”, un progetto basato sull’investimento di un  miliardo dollari che mirava  a catalizzare sia importanti miglioramenti nell’accesso a beni e servizi sanitari di qualità in Africa che protezione finanziaria contro l’impoverimento causato dai costi della malattia, con particolare riguardo agli impatti sui meno abbienti ‘(Investment Climate Servizi di consulenza 2013: 1).

Salute in Africa permetterebbe di conseguire questi obiettivi sfruttando il potenziale del settore sanitario privato, in particolare migliorando  l’accesso al capitale per le aziende sanitarie private, permettendo loro di crescere e di ampliarsi, assistendo i governi nella integrazione del settore privato nel complesso del loro sistema sanitario.

Salute in Africa mira a fornire la garanzia che il settore sanitario privato è diventato ‘uno strumento aggiuntivo e potente per progredire verso gli Obiettivi di sviluppo del Millennio” con sforzi supplementari per migliorare la disponibilità delle cure sanitarie per poveri e la popolazione rurale dell’Africa’  (Brad Herbert Associates 2012: 11).

Infine Salute in Africa gode del sostegno di numerosi attori internazionali, inclusi i governi di Francia, Giappone e Paesi Bassi, nonché della “Bill e Melinda Gates Foundation” (IFC e World Bank 2012:1). Altri partner  sono rappresentati dalla Banca Africana di Sviluppo e dall’Istituto Tedesco di Finanziamento allo Sviluppo DEG (CFI n.d. a).  All’interno della Banca Mondiale l’iniziativa è stata caratterizzata come ‘la nuova strategia della Banca mondiale per la salute’, (Banca Mondiale Gruppo 2012: 1).

 

 

 

    Il Curriculum di IFC nel settore sanitario

 

Fino ai primi anni 1990, IFC aveva attivato solo pochi e sporadici  progetti sanitari, non era dotata di un dipartimento di salute o di personale sanitario specializzato (ibid .: 77). Tuttavia, le

operazioni di IFC sono cresciute in modo esponenziale, mentre gli investimenti attualmente

impegnati nel settore raggiungono un totale di 50 miliardi dollari, coinvolgendo quasi 2.000 aziende in 126 paesi. (IFC (n.d. c).

Una valutazione del 2009 su un certo numero di progetti sanitari IFC, implementati  tra il 1997 e il 2002,  evidenziava:

–      l’abbandono del progetto in realizzazione/ costruzione, quando non il completo fallimento del business e il fallimento della società che lo sponsorizzava;

–      i risultati dei progetti in termini di sviluppo  dei servizi erano considerati bassi, con la segnalazione di una significativa sottoutilizzazione degli impianti in un numero importante di ospedali progettati (Gruppo della Banca mondiale  2012: 83).

Nel decennio successivo le operazioni lanciate dalla IFC nel settore salute hanno evidenziato un certo miglioramento  ma hanno continuato a produrre scarsi risultati per una quota importante dei suoi progetti ospedalieri. Solo un terzo dei suoi servizi di consulenza ha raggiunto o superato

i risultati attesi mentre il rapporto costo-efficacia dei progetti è stato considerato basso. L’esperienza

della IFC nella programmazione sanitaria è stata valutata come limitata e sporadica ed ha avuto

sede  prevalentemente in paesi a medio basso reddito al di fuori dell’Africa.  Lungi dal creare benefici per le classi meno abbienti, è emerso che i progetti per la salute di IFC ‘hanno fornito benefici principalmente a persone di reddito superiore e medio “, quelli che stanno al vertice della piramide della disuguaglianza (ibid .: 90).

La scarsità della performance prodotta caratterizza anche l’iniziativa Salute in Africa. La

revisione intermedia indipendente effettuata sull’iniziativa e pubblicata nel 2012 ha:

–      individuato alcune limitate aree di successo

–      evidenziato che Salute in Africa ha dato luogo a risultati non uniformi, con il mancato raggiungimento di una serie di obiettivi chiave (Brad  Herbert Associates 2012: 11).

La revisione si congratula con la IFC per aver attivato un  nuovo fondo azionario che si propone di incentivare gli investimenti del settore sanitario a beneficio delle persone che si trovano nella cosiddetta ‘base della piramide’. Tuttavia, come  discusso più avanti, uno sguardo più da vicino a questo meccanismo di incentivazione rivela gravi carenze che lo rendono in gran parte privo di senso come approccio efficace per garantire ai poveri benefici da parte di investimenti in fondi azionari.

 

 Scarsi i progressi di Salute in Africa per quanto riguarda gli investimenti

 E ‘chiaro che le attività di Salute in Africa non sono riuscite a fornire ovunque la scala di

investimenti sanitari e riforme di cui era stato previsto il raggiungimento.

Gli scarsi progressi registrati hanno portato molti soggetti interessati a etichettare Salute in

 Africa  semplicemente come un insieme di ‘chiacchiere e scartoffie’, facendo loro suggerire che

l’iniziativa dovrebbe ‘smettere di far sprecare tempo a tutti’ (ibid .: 47, 50).

Salute in Africa era progettato per generare 1.000 milioni dollari attraverso tre principali

meccanismi di investimento:

–      $ 300 milioni da schemi di investimento “equity fund”;

–      500 milioni sotto forma di agevolazioni sui debiti concessi da banche locali ad attori della sanità privata;

–      200 milioni di dollari sotto forma di assistenza tecnica (IFC 2010, IFC e la Banca Mondiale 2012: 4).

Il patrimonio  e gli schemi di debito erano finalizzati a fornire capitali per nuove piccole e medie

imprese (PMI), canalizzando verso di loro investimenti più gestibili rispetto alle grandi dotazioni di

fondi fornite direttamente alle aziende da parte del IFC  (World Bank Group 2012: 1).

Gli apporti patrimoniali a sostegno di Salute in Africa comprendono investimenti in due fondi azionari privati: il Fondo sanitario Africa gestito dal Gruppo Abraaj (IFC n.d. a) ed il Fondo Investimenti per Salute in Africa (IFHA) istituito dalla fondazione olandese PharmAccess nel febbraio 2007 (IFC ° b); i due fondi nel complesso hanno raccolto, a giugno 2011, 172 milioni di dollari per Salute in Africa (Brad Herbert Associates 2012: 6), mentre IFC ha contribuito con 26 milioni di dollari[3]. Tuttavia, solo 24 milioni dollari erano in realtà stati erogati (ibid .: 32).

La parte restante rimaneva inutilizzata nei fondi azionari, subendo peraltro decurtazioni a causa di  pesanti spese di gestione[4]. Inoltre, 24 milioni di dollari costituiscono l’investimento complessivo cui ha dato vita Salute in Africa a giugno 2011, appena il 2,8 per cento del target di 850 milioni dollari[5].

Negli ultimi anni, forse proprio a causa del fallimento significativo nel raggiungimento dell’obiettivo di attivare 1.000 milioni di dollari a favore di Salute in Africa, la IFC ha iniziato la commercializzazione dei propri investimenti sanitari diretti in Africa sub-sahariana, il più grande dei quali ammonta a più di 93 milioni dollari, quasi quattro volte gli investimenti propri di Salute in  Africa (ibid .: 4).

 

Raggiungere i più poveri?  

 I documenti dell’IFC hanno più volte sottolineato l’intenzione di Salute in Africa di concentrarsi sui benefici per le popolazioni meno abbienti nell’Africa sub-sahariana: il suo piano presentato al consiglio della Banca mondiale nel 2007 sottolineava l’importanza di  migliorare la ‘disponibilità delle cure sanitarie per poveri e la popolazione rurale dell’Africa ‘(ibid .: 4). Nonostante questo, vi è una chiara evidenza di carenze sistematiche in tutte le linee di intervento  attivate per avere un impatto sui poveri. Questo include:

–      insufficienza delle analisi su come raggiungere i poveri in modo efficace attraverso il settore privato;

–      mancanza di investimenti diretti a beneficio dei poveri;

–      mancanza di misurazioni volte a rilevare se le persone povere sono state raggiunte dai benefici del programma (ibid .: 4, 18, 41).

Una revisione indipendente intermedia rileva come il lavoro analitico di Salute in Africa abbia  completamente tralasciato ‘o per omissione o per carenze nel disegno dell’intervento’ di ‘impegnarsi sull’unico importante punto di polemica globale che riguarda il ruolo del settore privato in materia di salute in Africa: il ruolo – se mai ne esiste uno – che il settore sanitario privato può e deve svolgere per conseguire impatti sullo sviluppo’. Nonostante l’attenzione dedicata formalmente ai ‘meno abbienti’, la IFC non ha fatto alcun tentativo di rispondere alla domanda: ‘il rafforzamento del settore sanitario privato comporta migliori risultati di salute per i poveri?’ (ibid .: 4, 18, 20). Un’ulteriore preoccupazione riguarda l’evidente mancanza di considerazione per l’equità di genere: l’iniziativa mira a promuovere l’uguaglianza di genere e, in caso affermativo, come questo sarà misurato?. Dato che le donne rappresentano una quota sproporzionata fra le popolazioni povere e rurali, si tratta di una svista preoccupante ed è in contrasto con l’impegno del Gruppo Banca Mondiale “Promuovere l’uguaglianza di genere”.

Le informazioni pubblicamente disponibili suggeriscono che gli investimenti attivati da Salute in Africa fino ad oggi sono esitati quasi uniformemente in costosi ospedali urbani che offrono cure specialistiche di terzo livello per cittadini ricchi e per espatriati dei paesi africani. L’intenzione di raggiungere l’élite, compresi coloro che sono abbastanza ricchi per farsi curare all’estero come turisti per la salute, è esplicitata in diverse scelte di investimento:

–      la Clinique La Providence in Ciad ha ricevuto un prestito IFC di 1,5 milioni dollari per rendere disponibili a livello locale, servizi di assistenza sanitaria per i quali i ciadiani sono attualmente costretti a recarsi all’estero’ (IFC Progetti Database 2014A);

–      la già ben consolidata Clinique Biasa del Togo ha ricevuto un investimento di 1,7 milioni dollari e si descrive come ‘uno dei tre migliori ospedali privati ​​di Lomé’ (Private Equity Africa 2012);

–      in Nigeria (un paese che porta il 14 per cento di tutto il peso globale di mortalità materna) il Fondo sanitario per l’Africa ha investito 5 milioni di dollari nel primo centro di fecondazione in vitro dell’Africa occidentale con l’obiettivo, per citare Jacob Kholi managing partner del fondo Salute in Africa, di «fornire trattamenti dell’infertilità di livello mondiale” (Abraaj Gruppo 2012).

Il più grande investimento di  IFC per Salute in Africa fino ad oggi ha dato vita a “Life Healtcare” – la seconda società del Sudafrica per capitale –  con servizi che coprono una rete di sessantatre ospedali più altre strutture in tutto il paese (IFC Progetti Database 2014b); i servizi di “Life Healthcare” rimangono inaccessibili anche per molti sudafricani relativamente ricchi[6].  Inoltre, “Life Healtcare” è si in rapida espansione, ma soprattutto al di fuori dei mercati africani: la sua crescita principale da quando ha ricevuto 93 milioni dollari di investimenti di Salute in Africa  è stata l’acquisizione nel 2011 di una quota del 26 per cento in uno dei più grandi gruppi ospedalieri dell’India (Hasenfuss 2011).

Alcuni degli investimenti di Salute in Africa sono stati indirizzati verso piccole imprese, ma questi ospedali ancora forniscono lo stesso tipo di servizi costosi e inaccessibili ai più.

Nell’ospedale delle donne di Nairobi, supportato finanziariamente da “Salute in Africa”, il pacchetto di base per l’assistenza alla maternità costa 463 $, il valore di 3-6 mesi di retribuzione percepita mediamente da una donna keniota. Questo prezzo aumenta di quasi 280 dollari se viene coinvolto un medico ostetrico e di più ancora se è necessario un taglio cesareo. L’ospedale afferma di soddisfare donne keniote di famiglie a basso e medio reddito, ma la media dei costi ospedalieri sostenuti da ciascun paziente era pari a 845 dollari procapite nel 2011. Due terzi  di keniani avrebbe dovuto rinunciare almeno a tutto il loro reddito complessivo per oltre un anno per pagare tali prezzi[7].

Tutti i servizi effettivamente messi a disposizione delle persone povere nel portafoglio di investimenti di Salute in Africa sembra essere limitato a progetti di responsabilità sociale di impresa di scala minuscola, come la donazione di 250 coperte o la sponsorizzazione di otto pompe per l’acqua in alcune scuole o due giorni di depistaggio gratuito per le malattie oculari per 200 persone (Nakasero Ospedale nd: 1, 4).

 

 

Investimenti ad alto costo ed a basso impatto

 

Salute in Africa non è riuscita attraverso il suo portafoglio di investimenti a dimostrare la consistenza delle rivendicazioni di maggiore efficienza ed economicità nel settore della sanità privata. Invece ci sono numerosi esempi di investimenti ad alto costo e basso impatto, che apportano  un contributo trascurabile alla scala complessiva della copertura sanitaria. Gli investimenti di Salute in Africa nella clinica ciadiana La Providence si sono tradotti in un costo di $ 50.000 per letto attivato, mentre la mancanza di informazioni trasparenti e accurate rende impossibile indagare perché i costi sono così alti. Allo stesso modo, Salute in Africa ha investito nei cosiddetti leader delle assicurazioni sanitarie della Tanzania, Strategis Insurance (IFHA nd), che ha avuto appena 30.000 persone arruolate. La più grande organizzazione di assistenza sanitaria dell’Africa orientale,  AAR Sanitari Holdings, ha beneficiato due volte di investimenti da parte dell’IFC[8], ma ancora oggi fornisce servizi ambulatoriali a solo 500.000 persone all’anno in tutta la regione (IFC 2013).

L’obiettivo di AAR di servire un ulteriore quota di 600.000 pazienti ambulatoriali all’anno entro il 2018 (ibid.), vedrebbe il raggiungimento di un mero 1,9 per cento del totale di tale quota nei tre paesi in cui opera entro questa data.

 

Chiudere un occhio per misurare l’impatto

L’approccio tenuto da IFC con Salute in Africa è in contrasto con l’enfasi posta dal presidente del gruppo della Banca mondiale Jim Kim sulla necessità di adottare approcci basati sull’evidenza “(Kim 2012). La revisione indipendente intermedia afferma che ‘il tema della sanità privata è controverso, e questo avrebbe dovuto indurre Salute in Africa a rivolgere un maggiore impegno nella definizione dei risultati attesi e poi nel valutarli. Questo non è avvenuto, e come risultato è ora difficile valutare fino a che punto Salute in Africa ha avuto un impatto reale ‘(Brad Herbert Associates 2012: 4).

Il particolare fallimento della IFC nel misurare in che misura Salute in Africa impatti sulle persone che vivono in povertà è niente di meno che sorprendente.

Gli indicatori di performance delineati nel piano industriale di Salute in Africa non sono sufficienti per valutare qualsivoglia tipo di impatto sui meno abbienti (ibid .: 32). I fondi azionari di Salute in  Africa hanno l’obiettivo di fornire “servizi a persone meno abbienti ed a basso reddito” attraverso i loro investimenti, ma poi non lo fanno, non misurano i loro tentativi di farlo. Il fondo di investimento per la salute in Africa richiede semplicemente alle società presenti nel suo portafoglio di compilare un questionario sull’impatto ambientale, sociale e sullo sviluppo avuto e fa una serie di ipotesi, tra cui quella che la estensione dell’assicurazione, della tele-medicina e di altri prodotti e servizi aumenteranno un accesso equo alle cure sanitarie ad impatto positivo (IFHA 2012).

Il provider delle attività di telemedicina supportato dal fondo (una società sudafricana chiamata ‘Ciao Dottore’) è stato poi bollata come non etica  dal Consiglio delle professioni sanitarie.

La revisione intermedia effettuata rileva che un quadro dei risultati sarebbe ‘stato finalmente messo a punto’ per la salute in Africa, ma nonostante le richieste degli autori fino ad oggi l’IFC non lo ha ancora messo a disposizione dei revisori indipendenti (ibid .: 4).

 

Inaffidabile e opaco: l’uso di intermediari finanziari

 

L’assenza di qualsiasi genuino tentativo di misurare l’impatto di Salute in Africa sullo sviluppo è aggravato dall’uso dell’iniziativa da parte di intermediari finanziari (IF), che  investono per conto proprio. Nel 2011, oltre la metà del portafoglio totale di IFC era costituito da prestiti di questi tipo e una indagine fatta da Oxfam ha identificato diversi preoccupanti problemi connessi (Oxfam 2012: 1), tra cui opacità, complessità, concentrarsi sui rendimenti finanziari più che dell’impatto sullo sviluppo,  concentrarsi su rischi finanziari piuttosto che di quelli ambientali e sociali, mancanza di controllo o della capacità di influenzare le pratiche di business delle società partecipate, e in ultima analisi, la lontananza tra i progetti finanziati  e l’impatto che hanno sulla povera gente (ibid .: 3-6; Nash 2013).

Una relazione del 2012 prodotta dal Compliance Advisor Omdbudsman (watchdog del IFC) ha rilevato che IFC non riesce a monitorare nemmeno se i propri investimenti tramite intermediari finanziari stanno causando un danno ai poveri e per l’ambiente, figuriamoci quanto riesca a misurare se portano benefici per lo sviluppo (CAO 2012: 24- 5). Questa carenza di informazioni può rendere impossibile per le comunità scoprire se la IFC è persino coinvolta in un progetto, tanto meno sanno che potevano reclamare o accedere a meccanismi di ricorso (Nash 2013).

 

La risposta della Banca Mondiale alla valutazione intermedia di Salute in Africa

 

La risposta ufficiale del Gruppo Banca Mondiale (World Bank Group 2012) ai risultati critici della valutazione intermedia su Salute in Africa ha per lo piu’ sottolineato il carattere pilota dell’iniziativa e il fatto che la squadra IFC è stata impegnata in un approccio del tipo ‘apprendere facendo’. Questa difesa viene però poi minata dalla loro stessa ammissione che il monitoraggio e la valutazione, un prerequisito per imparare facendo, non hanno ricevuto sufficiente attenzione nel primo anno. In effetti, Salute in Africa non ha avuto un quadro dei risultati globali fino al 2011. Inoltre

sottolineando la scarsa comprensione del IFC per gli scopi del monitoraggio e della valutazione, il documento si impegna a definire un criterio verificabile per giudicare il successo di Salute in Africa  ‘per il momento in cui si concluderà’ (ibid .: 6).

In risposta alla mancanza di attenzione per i meno abbienti, la risposta del management della Banca Mondiale sembra in contrasto con quanto affermato nella stessa documentazione di Salute in Africa,  sostenendo che l’iniziativa ‘non ha intenzione di avere un focus diretto sui meno abbienti in tutto ciò che ha fatto, in particolare sul fatto se la sua politica funzioni’. La stessa fonte prosegue affermando che sono stati prodotti dei benefici indiretti, tra le altre cose, migliorando il funzionamento dell’ ambiente in cui opera il settore privato. La risposta ribadisce tutte le  assunzioni infondate di IFC e l’aspettativa che il miglioramento e la crescita del settore privato nei paesi a più basso reddito potranno apportare automaticamente benefici ai poveri (ibid .: 4-6).

 Conclusioni

 

Le valutazioni disponibili suggeriscono che l’iniziativa di IFC Salute in Africa lavora in contrasto con l’impegno assunto da parte della leadership del Gruppo della Banca mondiale per una copertura sanitaria universale ed equa. Mentre il fallimento dell’iniziativa nel mobilitare i livelli di investimento previsti è comunque di un certo interesse, molto preoccupante è la mancanza di attenzione per i poveri, e in particolare per le donne. L’assenza di un quadro solido e completo per misurare l’impatto, in particolare sui poveri, mina il senso della scelta di IFC di lavorare con l’approccio ‘apprendere facendo’ quando non ha fatto nulla per confutare le  pesanti prove che dimostrano i rischi e le iniquità di un approccio commerciale in sanità. Molto deboli quando non inesistenti sono le rassicurazioni, fornite dalla Banca Mondiale nelle considerazioni ufficiali prodotte in occasione della valutazione intermedia, per rassicurare sul fatto che la IFC si è impegnata in un approccio a favore dei poveri basato sull’evidenza. La leadership della Banca mondiale dovrebbe rivedere completamente le operazioni della IFC in Sanità e porre in discussione come queste si integrano con, e sono appropriate per raggiungere gli obiettivi generali di porre fine alla povertà estrema e promuovere una prosperità condivisa.

 

Bibliografia

 

1)     Abraaj Group (2012) ‘Aureos managed Africa Health Fund invests US$5 million in Nigerian assisted  reproductive centre’, www.abraaj.com/news-and-insight/news/aureos-managed-africa-health-fund-invests us5-million-in-nigerian-assisted/, accessed 11 May

2)     Basu, S., J. Andrews, S. Kishore et al. (2012) ‘Comparative performance of private and  public healthcare systems in low- and middle-income countries: a systematic review’, PLOS Medicine, 9(6): e1001244.

3)     Brad Herbert Associates (2012) Health in Africa Mid Term Evaluation – Final Report , March.

4)     CAO (Office of the Compliance Advisor Ombudsman for the International Finance Corporation) (2012) CAO Audit of a Sample of IFC Investments in Third Party Financial Intermediaries, 10 October.

5)     GBOPA (World Bank Global Partnership of Output-Based Aid) (n.d.) ‘Pre-paid health scheme pilot in Nigeria’, www.gpoba.org/project/P104405, accessed 11 May 2014.

6)     Hasenfuss, M. (2011) ‘South Africa’s life health-care picks 26% in max’, Business Standard, 13 October, www.business-standard.com/article/finance/south-africa-s-life-healthcare-picks-26-in-max-111101300095_1. html, accessed 11 May 2014.

7)     IEGWB (Independent Evaluation Group World Bank) (2009) Improving Effectiveness and Outcomes for the Poor in Health, Nutrition and Population – an Evaluation of World Bank Group Support since 1997.

8)     IFC (International Finance Corporation) (2010) The Business of Health – Policy Notes,1, January, www.hha-online.org/hso/system/files/Policy%20Note%20Private%20Roles%20Web.pdf, accessed 11 May 2014.

9)     — (2011a) The Business of Health in Africa: Partnering with the Private Sector to Improve People’s Lives, Washington, DC.

10)  — (2011b) ‘Nakasero Hospital to expand affordable quality health care in Uganda’, ifcext.ifc.org/IFCExt/pressroom/IFCPress Room.nsf/0/2429484A4DA055DC8525774 C005885F9, accessed 11 May 2014.

11)  — (2013) ‘IFC invests in AAR to improve health services in East Africa’, 2 July, ifcext.ifc.org/IFCExt/pressroom/IFCPressRoom.nsf /0/2F42686363308FFE85257B9C004550F1 , accessed 11 May 2014.

12)  — (n.d. a) ‘IFC backs Africa health care fund’, www.ifc.org/wps/wcm/connect/region__ext_content/regions/subsaharan+africa/news/health_equity_fund ,  accessed 10 May 2014.

13)  — (n.d. b) ‘Investment fund for health in Africa: summary of proposed investment’, ifcext.ifc.org/ifcext/spiwebsite1.nsfProjectDisplay/SPI_DP26516 , accessed 10 May 2014

14)  — n.d. c) ‘What do we do’, ifc.org/wps/wcm/connect/CORP_EXT_Content/IFC_External_Corporate_Site/What+We+Do/

Investment+Services, accessed June 2014.

15)  IFC (International Finance Corporation) and World Bank (2012) 2012 Factsheet, Washington, DC.

16)  – IFC Projects Database (2014a) ‘Chad Clinic: summary of investment information’, ifcndd.ifc.org/ifcext/spiwebsite1.nsf/78e3b305216fcdba85257a8b0075079d/fb9298fb97103a0885257b5d005f5948?opendocument, accessed 11 May 2014.

17)  — (2014b) ‘Life healthcare – summary of proposed investment’, ifcext.ifc.org/ifcext/spiwebsite1.nsf/ProjectDisplay/SPI_DP29199, accessed 11 May 2014.

18)  — (2014c) ‘AAR healthcare: summary of investment information’, ifcndd.ifc.org/ifcext/spiwebsite1.nsf/78e3b305216fcdba85257a8b0075079d/571e1e97915da5ca85257b6b006a2541?opendocument, accessed 11 May 2014.

19)  IFHA (Investment Fund for Health in Africa) (2012) Environmental, Social and Development Performance Report, www.ifhafund.com/uploads/ESDPR%202012%20FINAL.pdf, accessed 11 May 2014.

20)  —(n.d.) ‘Private equity – Strategis Insurance (Tanzania) Limited’, www.ifhafund.com/index.php?page=strategis-insurance-tanzania-limited, accessed 11 May 2014.

21)   Investment Climate Advisory Services (2013) The Health in Africa Initiative: Improving the Role of Private Sector in Healthcare, www.wbginvestmentclimate.org/advisory- services/health/health-in-africa/upload/HiA-Factsheet_October-2013.pdf, accessed 10 May 2014.

22)  Kim, J. Y. (2012) ‘Remarks as prepared for delivery: World Bank Group president Jim Yong

Kim at the annual meeting plenary session’, World Bank, 11 October.

23)   Lister, J. (2013) Health Policy Reform: Global Health versus Private Profit, Libri Publishing.

24)  Nakasero Hospital (n.d.) ‘Nakasero hospital (NHL) – Deseret International eye camp’,

www.nakaserohospital.com/images/documents/eyeclinic.pdf, accessed 11 May 2014

25)  -Nash, R. (2013) ‘Does the World Bank speak with forked tongue on land grabs’, 15 April, oxfamblogs.org/fp2p/does-the-world-bank-speak-with-forked-tongue-on-land-grabs/,

accessed 11 May 2014.

26)  Oxfam (2012) Risky Business: Intermediary Lending and Development Finance, Issue Briefing,

18 April.

27)  Oxfam International (2009) ‘Blind optimism: challenging the myths about private health

care in poor countries’, Oxfam International.

28)  Private Equity Africa (2010) ‘IFHA injects funds into East African healthcare’, 15 December,

www.privateequityafrica.com/countries/ifha-injects-funds-into-east-african-healthcare/, accessed 11 May 2014.

29)  —(2012) ‘Aureos in $1.7m Clinique Biasa deal’, 4 July, www.privateequityafrica.comuncategorized/aureos-in-1-7m-clinique-biasa-deal/, accessed 11 May 2014.

30)  Umar, R. S. and L. Rondganger (2011) ‘Hello Doctor under fire’, IOL News, 10 May, www.iol.co.za/news/south-africa/kwazulu-natal/hello-doctor-under-fire-1.1066992#.UkrU1K416eZ, accessed 11 May 2014.

31)  WHO Global Health Expenditure Database (n.d.) ‘Health Systems Financing country profile: Nigeria, 2011’, viewed 11 May 2014, apps.who.int/nha/database/StandardReport.aspx?ID=REPORT_COUNTRY_PROFILE, accessed 11 May 2014.

32)  World Bank Group (2012) World Bank Group Management Response: Health in Africa Independent Mid Term Evaluation, Washington, DC, August